申請書ダウンロード
健康保険の資格・適用に関する書式
◎申請書（入力用Excel）の場合、ご自身のパソコンに様式を保存し、入力後に必要書類を印刷してください。
| 名 称 | 手書き用PDF | 入力用Excel | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|---|
| 資格確認書（再）交付申請書 | Excel | 記入例 | 資格確認書をなくしたとき | |
| 資格確認書・高齢受給者証 返却不能届 | Excel | 記入例 | 資格確認書等をなくして返却できないとき | |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | Excel | 記入例 | 退職して任意継続被保険者になるとき ※任意継続の手引き（必ず読むこと） | |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | - | - | 任意継続被保険者の資格を喪失したとき | |
| 任意継続被保険者 氏名・住所・生年月日等変更（訂正）届 | - | - | 任意継続被保険者の届出事項に変更があったとき | |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | - | - | 人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき | |
| 特定疾病療養受療証 紛失毀損再交付申請書 | - | - | 特定疾病療養受療証をなくしたとき | |
| 特定疾病療養受療証紛失届 | - | - | 特定疾病療養受療証をなくしたとき |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入上の注意 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書（立替払・治療用装具） | 申請書 | 記入上の注意 | 立て替え払いをしたとき |
| 療養費（はり・きゅう・あんま・マッサージ）支給申請書 | 申請書 | - | はり・きゅう・あんま・マッサージの施術を受けたとき |
| 海外療養費支給申請書 | 申請書 | 記入上の注意 | 海外で受診したとき |
| 傷病手当金請求書 | 申請書 | - | 病気やけがで仕事を休むとき |
| 出産手当金請求書 | 申請書 | 出産で仕事を休むとき | |
| 出産育児一時金支給申請書 | 申請書 | 出産するとき（直接支払制度を利用しない場合） | |
| 出産育児一時金内払金支払依頼書 （差額支給申請書） | 申請書 | - | 出産するとき（直接支払制度を利用する場合） |
| 埋葬料（費）支給申請書 | 申請書 | - | 死亡したとき |
| 限度額適用認定証交付申請書 | 申請書 | - | 医療費が高額になるとき（事前申請） |
| 限度額適用標準負担額減額認定申請書 | 申請書 | - | 医療費が高額になるとき（事前申請） |
| 限度額適用認定証 紛失届 限度額適用・標準負担額減額認定証 紛失届 | 申請書 | - | 限度額適用認定証をなくしたとき |
| 移送費承認・支給申請書 | 申請書 | - | 入院や転院で移送が必要なとき |
| 高額療養費支給申請書 | 申請書 | - | 医療費が高額になったとき（事後申請） |
| 高額介護合算療養費支給申請書兼 自己負担額証明書交付申請書 | 申請書 | - | 医療保険の自己負担額と介護保険の利用者負担額の合計が高額になったとき |
負傷届に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入上の注意 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 交通事故、第三者の行為による傷病（事故）届 | 申請書 | 記入上の注意 | 交通事故等他人の行為によりけがをしたとき |
| 事故発生状況報告書 | 申請書 | 記入上の注意 | 〃 |
| 人身事故証明書入手不能理由書 | 申請書 | - | 〃 |
| 負傷原因報告書 | 申請書 | - | 〃 |
| 同意書（交通事故） | 申請書 | - | 〃 |
| 誓約書（加害者用） | 申請書 | - | 〃 |
| 同意書（その他事故用） | 申請書 | - | 〃 |