申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名　称	申請書	記入上の注意	こんなときに
健康保険被保険者証再交付申請書	申請書	-	保険証をなくしたとき
健康保険被保険者証回収不能・紛失届	申請書	-	保険証をなくして、返納できないとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	申請書	-	人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき
健康保険特定疾病療養受療証 紛失毀損再交付申請書	申請書	-	特定疾病療養受療証をなくしたとき
健康保険特定疾病療養受療証紛失届	申請書	-	特定疾病療養受療証をなくしたとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書・誓約書	申請書	記入上の注意	退職して任意継続被保険者になるとき
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書	申請書	-	任意継続被保険者の資格を喪失したとき
健康保険任意継続被保険者（健康保険被保険者証・高齢受給者証）紛失届	申請書	-	保険証・高齢受給者証をなくしたとき
健康保険任意継続被保険者 氏名・住所・生年月日変更（訂正）届	申請書	-	任意継続被保険者の届出事項に変更があったとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入上の注意	こんなときに
健康保険療養費支給申請書（立替払・治療用装具）	申請書	記入上の注意	立て替え払いをしたとき
療養費（はり・きゅう・あんま・マッサージ）支給申請書	申請書	-	はり・きゅう・あんま・マッサージの施術を受けたとき
健康保険海外療養費支給申請書	申請書	記入上の注意	海外で受診したとき
健康保険傷病手当金請求書	申請書	-	病気やけがで仕事を休むとき
健康保険出産手当金請求書	申請書	記入上の注意	出産で仕事を休むとき
健康保険出産育児一時金支給申請書	申請書	記入上の注意	出産するとき（直接支払制度を利用しない場合）
健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書 （差額支給申請書）	申請書	-	出産するとき（直接支払制度を利用する場合）
健康保険埋葬料（費）支給申請書	申請書	-	死亡したとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書	申請書	-	医療費が高額になるとき（事前申請）
健康保険限度額適用標準負担額減額認定申請書	申請書	-	医療費が高額になるとき（事前申請）
健康保険限度額適用認定証　紛失届 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証　紛失届	申請書	-	限度額適用認定証をなくしたとき
移送費承認・支給申請書	申請書	-	入院や転院で移送が必要なとき
健康保険高額療養費支給申請書	申請書	-	医療費が高額になったとき（事後申請）
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書	申請書	記入上の注意	70歳以上で基準収入額内のとき
高額介護合算療養費支給申請書兼 自己負担額証明書交付申請書	申請書	-	医療保険の自己負担額と介護保険の利用者負担額の合計が高額になったとき

負傷届に関する書式

名　称	申請書	記入上の注意	こんなときに
交通事故、第三者の行為による傷病（事故）届	申請書	記入上の注意	交通事故等他人の行為によりけがをしたとき
事故発生状況報告書	申請書	記入上の注意	〃
人身事故証明書入手不能理由書	申請書	-	〃
負傷原因報告書	申請書	-	〃
同意書（交通事故）	申請書	-	〃
誓約書（加害者用）	申請書	-	〃
同意書（その他事故用）	申請書	-	〃